Crisis laat zorg niet onberoerd

Krachtdadig ingrijpen van centrale banken van Tokio tot Washington ten spijt, het blijft hommeles op de internationale financiële markten. Nu is het verzekeraar AIG die met een noodkrediet van 80 miljard dollar voor omvallen behoed moet worden.
AIG is een interessante casus. Met de verkoop van schade-, levens en collectieve ziektekostenverzekeringen heeft AIG zich de afgelopen decennia ontwikkeld tot een van de grootste financiële instellingen ter wereld. De bedrijfsstrategie was vooral gericht op het drukken van de kosten. Intern blonk het bedrijf uit door hypercompetitiveness. Een veelzeggende anekdote over deze modus operandi is terug te vinden op het weblog van Joe Paduda.
Als kampioen kostenreductie werd AIG de lieveling van beleggers. Verzekerden en medische leveranciers waren minder enthousiast. Zo goed als AIG was in kostenreductie, zo slecht was de verzekeraar in investeren en het uitbetalen van schadeclaims. Nu krijgt de Amerikaanse belastingbetaler de rekening van dit commerciële succesverhaal gepresenteerd.
Dit werpt ongetwijfeld zijn schaduw vooruit op de hervorming van het gemankeerde Amerikaanse zorgverzekeringsstelsel. Als de Amerikaanse overheid in het huidige tempo geld blijft uitgeven om marktpartijen overeind te houden, zal er voor dit streven weinig geld overblijven.
De crisis in de financiële wereld heeft ook zo zijn weerslag in Nederland. De slecht getimede versmelting van ABN AMRO en Fortis doet beide banken nog eens al hun grote accounts tegen het licht houden. Met een leensom van zo’n 150 miljoen euro hoort de bouw van het Orbis Medisch Centrum in Sittard hier zeker bij. In Sittard mogen ze dan dromen van topreferente behandeling van rijke Chinezen en Saudi’s, voorlopig is de geldkraan dicht gedraaid. Pijnlijk misschien, maar ook dit is de marktdynamiek die zorgbestuurders zich zo graag laten aanleunen.

Kritiek op topinkomens leidt tot beroepsverbod

Lars Nieuwenhoff is een held van het vrije woord. Misschien zelfs wel een martelaar. De directeur facilitaire zaken van het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem heeft een ingezonden brief in dagblad de Gelderlander in ieder geval met ontslag moeten bekopen. In de gewraakte brief laakt Nieuwenhoff het feit dat medisch specialisten in de discussie over topinkomens in de zorg buiten schot blijven, terwijl ze zonder uitzondering grootverdieners zijn.

Daar heeft Nieuwenhoff een punt. Een van de redenen dat zorgbestuurders zulke exorbitante bedragen verdienen is dat ze niet willen onderdoen voor de medisch specialisten. Bestuurders met een klein salarisstrookje worden door de specialisten niet helemaal au serieux genomen. En dat terwijl ze toch al zo'n moeite hebben om hun gezag tegenover de medische staf te laten gelden.

Dat blijkt ook maar weer in het Slingeland. In plaats van pal te staan voor een collega-bestuurder en een vrij discours, wist de raad van bestuur niet hoe ze snel ze Nieuwenhoff de wacht moest aanzeggen. Volgens de RvB heeft Nieuwenhoff het vertrouwen geschaad door de brief niet eerst intern aanhangig te maken. Een drogreden, want in dat geval was Nieuwenhoff gewoon in stilte gelyncht. Het is aannemelijker dat de RvB heeft gehandeld onder druk van een muitende medische staf. De bottom line is dat dokters onder geen beding kritiek op hun salariëring accepteren. En al helemaal niet van de bestuurders die zij in het zadel houden.

Overigens kunnen er vraagtekens worden geplaatst bij het tactisch inzicht van Nieuwenhoff. Als directeur had hij moeten weten dat je het best een kogelvrij vest kunt dragen, wanneer je met specialisten over geld gaat praten. De oproep om hun salaris met dertig procent te korten is dan ook ronduit suïcidaal. Tenzij Nieuwenhoff bewust op een beroepsverbod heeft aangestuurd. Gezien de wankele ontslaggrond staat het buiten kijf dat Nieuwenhoff een flinke zak met geld meekrijgt nu hij er bij het Slingeland uit gebonjourd wordt.

PR-punten voor christenbestuurders

"Topsalaris in zorg van 220 duizend euro", kopte de Volkskrant op 26 augustus naar aanleiding van de richtlijnen die de directeurenclub NVDZ ontwikkelt. En natuurlijk schoten direct verschillende volksvertegenwoordigers verontwaardigd uit het pluche omhoog. NVDZ-directeur Jan Aghina gooide vervolgens olie op het vuur door te benadrukken dat deze bovengrens de oude richtlijn betreft. De nieuwe richtlijn die in december het licht zal zien, kan dus gerust nog een stuk marktconformer uitpakken. En zo blijft de rituele onvrede over zorgbestuurders die boven de Balkenende-norm worden beloond doorreutelen.

Eén groep zorgbestuurders weet zich tot op heden aan het schervengericht te onttrekken en dat zijn de zorgbobo's van christelijke huize. Zo verdient Teun Stortenbeker van de evangelische instelling voor verslavingszorg De Hoop met bijna 158 duizend euro dertig mille minder dan de minister-president. Directeur Jan Knepper van Eleos neemt genoegen met 144 duizend per jaar, maar de kroon spant luitenant-kolonel Ine Voorham, directeur van de zorgpoot van het Leger des Heils. De imitatione christi verdient deze zuster des gemenen levens jaarlijks 44 duizend euro. PR-punten voor de christenbestuurder dus! Misschien moeten notoire veelverdieners niet beboet worden, zoals de SP wil, maar verplicht in dienst gaan bij het Leger des Heils. Hoewel geheel in de geest van het huidige kabinet (denk aan de sociale dienstplicht voor jongeren) zal deze maatregel het niet halen. Net zomin als elke andere vorm van dwang of drang. Natuurlijk is de vrijblijvenheid van richtlijnen zoals die NVDZ die in elkaar timmert storend. Maar een kabinet dat liberalisering van de zorg predikt, maakt zichzelf volstrekt ongeloofwaardig wanneer het in een klap dwingend optreedt als het de beloning van bestuurders betreft. Bijna net zo ongeloofwaardig als zorgbestuurders die mekkeren over de periodieke publieke verontwaardiging over hun salarissen. Wie de mond vol heeft over vraagsturing en transparantie, zou de mening van de klant ook gewoon ter harte kunnen nemen.

Markt doet afkoopsommen stijgen

Quod erat demonstrandum. Voorspelde ik in mijn vorige posting over royale afkoopregelingen al dat de bestuurders van de noodlijdende zorgaanbieder Zorgbalans vermoedelijk binnen afzienbare termijn een gouden handdruk krijgen, amper enkele dagen later is die voorspelling bewaarheid geworden.
De thuiszorgorganisatie uit Haarlem leed vorig jaar 9 miljoen euro verlies, maar zag tezelfdertijd kans om 1,4 miljoen euro uit te geven aan afkoopsommen en extra salarissen van drie vertrekkende bestuurders. Hoewel ze al in 2006 vertrokken kregen ze over (bijna) geheel 2007 salaris uitbetaald. Daarnaast hoestte Zorgbalans in 2007 bijna 1 miljoen aan ontslagvergoedingen op.
Zoals Zorgvisie-redacteur Bart Kiers terecht opmerkt in zijn blog zijn deze praktijken de doodsteek voor het imago van de sector. Het is natuurlijk volstrekt ongeloofwaardig om over geldgebrek en lage tarieven te klagen, zoals recentelijk Sensire en Thuiszorg Groningen middels een patiëntenstop deden, terwijl falende bestuurders via de achterdeur met tassen vol geld naar buiten stappen. Let wel: tassen vol gemeenschapsgeld bestemd voor zorgdoeleinden.
Ten langen leste ondergraaft de graaierigheid van bestuurders niet alleen het imago van de thuiszorg, maar het hele solidariteitsbeginsel. Waarom zouden we nog langer 12 procent AWBZ-premie betalen als daar geen zorg voor wordt geleverd, maar douceurtjes voor falende bestuurders van worden uitgedeeld?
Ook in de Verenigde Staten ontstaat met enige regelmaat ophef over de beloning van zorgbestuurders. Wat te denken van Bill McGuire van zorgverzekeraar United Health, die ondanks een royaal jaarsalaris van 120 miljoen dollar bij zijn gedwongen vertrek 1,5 miljard (sic) aan aandelen meenam.
Amerikaanse toestanden? Wacht maar tot straks het verbod op winst is opgedoekt en externe financiers steeds dieper de zorg zijn binnengedrongen. Dan ligt niemand in Nederland meer wakker ligt van een afkoopsom van een paar ton.

Gouden handdruk toont failliet zorggovernance

Het is een even treurig als inmiddels bekend verschijnsel: gouden handdrukken voor falende zorgbestuurders. De rol van Rupsje-Nooit-Genoeg kwam deze week voor rekening van bestuursvoorzitter Gerard Tanke van Amsterdam Thuiszorg. Bij zijn recente vertrek mocht hij een douceurtje van ruim zes ton incasseren plus een volledig jaarsalaris van nog eens twee ton. En omdat vertrouwen niet te voet gaat, mag Tanke tot volgend jaar in een lease-auto van de zaak rijden.
Een royale beloning voor een aperte bestuurlijke wanprestatie. Als gevolg van mismanagement, het inhuren van dure adviseurs en onverantwoorde investeringen in digitaal speelgoed, draaide Amsterdam Thuiszorg onder Tanke’s leiding miljoenenverliezen.
Nu is het makkelijk om de zoveelste litanie af te steken over de graaicultuur onder zorgbestuurders. Ook dringen zich als vanzelf cynische grappen op; hoe groter de puinhoop die de bestuurder veroorzaakt, hoe hoger het afbreukrisico, dus hoe hoger de afkoopsom. Een goed voorbeeld hiervan is Tanke’s collega Bart Visser. De oud-Icare topman kreeg bij vertrek bijna een miljoen euro mee. Een beloning voor, naar nu blijkt, duistere zaakjes. Visser verdween een paar weken geleden zelfs de cel in op verdenking van zwendel, waarmee hij volgens het OM nog eens 1,3 miljoen euro toucheerde.
Maar als de luxe afvloeiingsregelingen een ding bewijzen dan is het toch vooral het failliet van het toezichtsysteem in de zorg. Naar voorbeeld van het bedrijfsleven kent de zorg sinds enkele jaren een governance-model, waarbij bestuurders worden gecontroleerd door een interne raad van toezicht. Bij de Amsterdam Thuiszorg probeerde die raad van toezicht enkele jaren geleden Tanke al op een zijspoor te zetten. Tevergeefs. Niet zo vreemd, als bedacht wordt dat diezelfde raad van toezicht even te voor goedkeuring had verleend aan een royale loon annex afvloeiingsregeling. Om dan meteen weer zo’n “topper” aan de dijk te moeten zetten, doet de geloofwaardigheid van een raad van toezicht geen goed, zeker niet als dit gepaard gaat met een enorme hap uit een al bijna failliete boedel. Daarbij laten sommige toezichthouders zich de hoge beloning van bestuurders maar wat graag aanleunen. Die zien ze namelijk terug in de eigen honorering. Wat te denken van Zorgbalans in Haarlem en omstreken. De zorgaanbieder lijdt al twee jaar grote verliezen, maar de toezichthouders hebben een opslag van 50 tot 100 procent gekregen. Zodoende verdient de voorzitter van de RvT voor een paar avondjes vergaderen twaalfduizend euro per jaar. Niet vreemd opkijken dus als straks de bestuursvoorzitter ook tonnen op zijn “zorgbalans” mag bijschrijven.

Bouwmiljarden AWBZ voorlopig in de ijskast

Voor ouderen en gehandicapten komt Sinterklaas vroeg dit jaar. Dankzij een presentje van staatssecretaris Bussemaker van 2,7 miljard euro hoeven ze hun dagen binnenkort niet langer op naargeestige meerpersoons slaapzalen te slijten. Maar zoals Zorgvisie-redacteur Krista Kroon in haar weblog terecht opmerkt is dit in feite een sigaar uit eigen doos. De afschaffing van meerpersoons kamers betreft oude beleidsvoornemens bekostigt met een dito budget.
Bovendien is het maar zeer de vraag of instellingen in de ouderen- en gehandicaptenzorg het royale gebaar zullen aannemen. Want waar Bussemaker met de ene hand kwistig strooit, zet de andere hand een stevige rem op iedere bouwimpuls.

Als het aan de staatssecretaris ligt wordt het bouwregime in de AWBZ in navolging van de curatieve sector de komende jaren geliberaliseerd. Dit betekent dat bouwende instellingen niet langer hun bouwkosten automatisch vergoed krijgen, maar dat ze die kosten moeten verdisconteren in de prijzen. Misschien niet eens zo’n slecht idee, ware het niet dat de beleidsmakers zoiets als een overgangsregime vergeten zijn. De ervaringen in de curatieve zorg leren in ieder geval dat instellingen die onder het oude regime met gegarandeerde bouwkosten zijn gaan bouwen nu de rekening thuis krijgen. En die loopt zo in de papieren dat sommige ziekenhuizen zelfs vrezen voor hun voortbestaan.

In een typisch Haagse reflex heeft minister Klink een commissie aan het werk gezet, die gaat bepalen of en zo ja in welke vorm er een compensatieregeling komt. Dat de commissie Havermans aan deze opdracht een hele kluif heeft, is te lezen in een eerdere posting op dit blog. Dit rekensommetje is echter niets vergeleken met de cijferbrij die een compensatieregeling in de AWBZ met zich brengt. In de curatieve zorg is slechts een klein dozijn instellingen tussen de wal en het schip beland door de liberalisering van het bouwregime, in de ouderen- en gehandicaptenzorg zijn dat er straks mogelijk honderden.

Afgeschrikt door de ervaringen in de curatieve zorg zullen de meeste instellingen met bouwplannen zich waarschijnlijk niet laten verleiden door de zak met geld die Bussemaker de sector nu voorhoudt. Veiliger is het om te wachten tot de gevolgen van de liberalisering van het bouwregime zijn uitgekristalliseerd. Dit betekent dat de eerste concrete stappen om meerpersoons kamers te vervangen niet eerder dan na 2012 genomen zullen worden. De meerpersoons kamers worden afgeschaft, dus leve de meerpersoons kamers!

Ziekenhuis is net zo ondernemend als kerkgenootschap

Niets menselijks is bestuurders van zorginstellingen vreemd, dus als ze de fiscus met een slimmigheidje het bos in kunnen sturen zullen ze dat, net als wij allen, niet nalaten. Denk bijvoorbeeld aan de onlangs in opspraak geraakte leaseconstructies, waarbij ziekenhuizen gezamenlijk voor 100 miljoen euro aan BTW ontweken.
Vergelijkbare fiscale goochemheid doet zorginstellingen de status van Algemeen Nut Beogende Instellingen ambiëren. Die ANBI-status heeft namelijk enkele aantrekkelijke fiscale voordelen. Zo hoeven ANBI’s geen successie- of schenkingsrecht en overdrachtsbelasting te betalen. Handig als je wilt fuseren of reorganiseren.
Wanneer ze zelf eens wat weggeven zijn de ANBI’s vanzelfsprekend ook van deze rechten vrijgesteld. Daarnaast kunnen schenkers hun gulle giften van de belasting aftrekken.
Je kunt er als zorginstelling misschien de schoorsteen niet van laten roken, maar wie slim is pakt in deze moeilijke tijden iedere financiële meevaller mee. Jammer alleen dat de belastingdienst tot voor kort nogal moeilijk deed. Op papier geldt er namelijk een bezoldigingsverbod. Om als ANBI te worden erkend, mogen toezichthouders geen andere beloning ontvangen dan een vergoeding voor gemaakte onkosten. Het moge duidelijk zijn dat toezichthouders wel wat meer krijgen dan een treinkaartje. Bovendien mag, wanneer daar sprake van is, het vacatiegeld niet bovenmatig zijn. Blijkbaar vond de belastingdienst bijdragen van drie tot vierduizend euro voor jaarlijks vier avondjes toezicht houden ietwat royaal.
Na lang zeuren van de NVZ vereniging van ziekenhuizen is de belastingdienst onlangs op dit oordeel teruggekomen. Wat zorginstellingen toezichthouders ook toeschuiven, het hoeft een ANBI-status niet in de weg te staan. Een wonderlijk gegeven blijft het echter wel. Aan de ene kant willen zorginstellingen niets liever dan als echte ondernemingen beschouwd worden, maar als er wat te halen valt, scharen ze zich zonder blikken of blozen tussen kerkgenootschappen, volksdansclubjes en goede doelen.